Hivatkozási szám: 

NYILATKOZAT
hagyatéki leltár felvételéhez

1.Az elhunyt neve:.......................................................................................................................
Születési neve:……………………..………………………………………………………………….................................
Születési helye:………………………………………………………… ideje:.…………………………………..……………..
Anyja neve:……………………………………………………..………….………………………………..……………….….……
Állampolgársága:………….……..……………………………..………………………………………………………….……...
Családi állapota:………………………………………….…………………..………………………………..…………..……...
Elhalálozás helye, ideje…………………………………………………………………………………………….…………….
Személyi azonosító: …..…-…………………………….……………..-………………..………… 
Személyazonosító igazolvány száma: ………………….………………………………………..……………….……...
Adóazonosító jele: …………………………………………………………..………………………………..…….…………...

Az örökhagyó tagja-e kamarának? ( Magyar Országos Közjegyzői Kamara; Magyar Ügyvédi Kamara; Magyar Bírósági; Végrehajtói Kamara; Magyar Igazságügyi Szakértői Kamara) 

……………………………………………………...............................................................................................

Az örökhagyó állt-e gondnokság/gyámság alatt?  ........................................................................

Ha igen, gondnok/gyám neve, címe:………....……………………...…………………….................................
…………………………………………………………………………………….………………………………………………………….

A gyámhatósági határozat másolatát kérjük csatolni!

Maradt-e végrendelet, öröklési szerződés az elhunyt után? …………………………………………………..
Az eredeti végrendelet őrzőjének neve, címe, elérhetősége (telefonszám): ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..…………………………………………………………………………………………

2. Az elhunyt utolsó állandó lakcíme, irányítószámmal: |__||__||__||__| irányítószám ……………………..………………… város……….……………………….…………… utca ………… hsz. ……./……. ajtó

3. Az elhunyt (örökhagyó) tulajdonát képező belföldi és külföldi INGATLANOK (lakás, lakóház,
üdülő, telek, földterület) felsorolása:

1. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:
2. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:
3. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:
4. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:
5. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:
6. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:
7. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:
8. pontos cím:……………………………....................................................................................
helyrajzi szám:………………………………………tulajdoni hányad:…..……………
nagysága:………………ha ……………….. m2:

4./ Maradt-e az elhunyt után olyan ingóság (vagyontárgy), amelyre vonatkozóan hagyatéki eljárást kell lefolytatni (pl.: takarék-betétkönyv; banki folyószámla; devizaszámla; értékpapír-számla; kötvény; részvény; értékpapír; utolsó havi fel nem vett nyugdíj, utolsó havi ki nem fizetett munkabér, táppénz; gazdasági társaságban üzletrész; szerzői jogdíj; üdülési jog; 300.000.- Ft-ot meghaladó értékű ingóság)?

Megnevezése: …………………………………………………………………………….…………………………………..………
Értéke: …………………..…………………………………………….………………………………………………………..……….
Megnevezése: …………………………………………………………………………….…………………………………..………
Értéke: …………………..…………………………………………….………………………………………………………..……….
Megnevezése: …………………………………………………………………………….…………………………………..………
Értéke: …………………..…………………………………………….………………………………………………………..……….
Megnevezése: …………………………………………………………………………….…………………………………..………
Értéke: …………………..…………………………………………….………………………………………………………..……….
Megnevezése: …………………………………………………………………………….…………………………………..………
Értéke: …………………..…………………………………………….………………………………………………………..……….
Gépjármű megnevezése, gyártmány típusa:…………….…………..………frsz:….…………………………...….
Forgalmi értéke:…………………………….………………………….(nyilatkozó által megadott becsült érték)
Gépjármű megnevezése, gyártmány típusa:…………….…………..………frsz:….…………………………...….
Forgalmi értéke:…………………………….………………………….(nyilatkozó által megadott becsült érték)

5. Az elhunyt házastársa, gyermeke (i), ennek hiányában egyéb öröklésben érdekeltek (pl. elhunyt gyermek leszármazói, ennek hiányában szülő, ennek hiányában testvér, elhunyt testvér gyermeke stb.)

Örökhagyónak gyermeke van-e (aláhúzással jelölendő):           igen - nem 
Örökhagyónak szülei élnek (aláhúzással jelölendő):                   igen - nem

A Polgári Törvénykönyv 2013. évi V. törvény 7:60. § alapján, ha az örökhagyónak gyermeke nem született és a házastárssal közösen lakott lakáson kívül egyéb hagyatéki vagyonnal is rendelkezett, abban az esetben kérjük az életben lévő szülő(k) adatait.

Öröklésben érdekeltek adatai: (házastárs, gyermek adatai, ha ők nem voltak, akkor a testvérek, elhunyt testvérek gyermekeinek adatai illetve a szülők adatai)

5.1. Teljes név: …………………………………………………………………..………………………………………..……….…
Születési név:………………………….…………………………………………………………………………………………….…
Örökhagyóhoz való viszonya (rokonsági fok/végrendeleti örökös): …..........................................
Anyja neve: …………………………………..………………………………………...………………………………………….….
Születési helye, ideje: ………………………..……………………………………………..…………………………………....
Lakcíme: …………………………………………………………………………..…………………………………………….……...
Levelezési címe: ……………………………..………………………………..…………………………………………….……...
Személyi azonosítója: ……….-…………………………………..……...-………………..… 
Állampolgársága:……………………………….……………………………..…………………………………………….……...
Elérhetősége (telefon és email cím): ………………….…………………………………………………………….….….
Van-e képviselője? ……….. Képviselő neve: ……………………..………………………………………….…………...
Képviselet típusa (törvényes; ügygondnoki; meghatalmazotti): …………………….............................
Képviselő címe, elérhetősége: …………………………………………………………………………………………..…...

5.2. Teljes név: …………………………………………………………………..………………………………………..……….…
Születési név:………………………….…………………………………………………………………………………………….…
Örökhagyóhoz való viszonya (rokonsági fok/végrendeleti örökös): …..........................................
Anyja neve: …………………………………..………………………………………...………………………………………….….
Születési helye, ideje: ………………………..……………………………………………..…………………………………....
Lakcíme: …………………………………………………………………………..…………………………………………….……...
Levelezési címe: ……………………………..………………………………..…………………………………………….……...
Személyi azonosítója: ……….-…………………………………..……...-………………..… 
Állampolgársága:……………………………….……………………………..…………………………………………….……...
Elérhetősége (telefon és email cím): ………………….…………………………………………………………….….….
Van-e képviselője? ……….. Képviselő neve: ……………………..………………………………………….…………...
Képviselet típusa (törvényes; ügygondnoki; meghatalmazotti): …………………….............................
Képviselő címe, elérhetősége: …………………………………………………………………………………………..…...

5.3. Teljes név: …………………………………………………………………..………………………………………..……….…
Születési név:………………………….…………………………………………………………………………………………….…
Örökhagyóhoz való viszonya (rokonsági fok/végrendeleti örökös): …..........................................
Anyja neve: …………………………………..………………………………………...………………………………………….….
Születési helye, ideje: ………………………..……………………………………………..…………………………………....
Lakcíme: …………………………………………………………………………..…………………………………………….……...
Levelezési címe: ……………………………..………………………………..…………………………………………….……...
Személyi azonosítója: ……….-…………………………………..……...-………………..… 
Állampolgársága:……………………………….……………………………..…………………………………………….……...
Elérhetősége (telefon és email cím): ………………….…………………………………………………………….….….
Van-e képviselője? ……….. Képviselő neve: ……………………..………………………………………….…………...
Képviselet típusa (törvényes; ügygondnoki; meghatalmazotti): …………………….............................
Képviselő címe, elérhetősége: …………………………………………………………………………………………..…...

5.4. Teljes név: …………………………………………………………………..………………………………………..……….…
Születési név:………………………….…………………………………………………………………………………………….…
Örökhagyóhoz való viszonya (rokonsági fok/végrendeleti örökös): …..........................................
Anyja neve: …………………………………..………………………………………...………………………………………….….
Születési helye, ideje: ………………………..……………………………………………..…………………………………....
Lakcíme: …………………………………………………………………………..…………………………………………….……...
Levelezési címe: ……………………………..………………………………..…………………………………………….……...
Személyi azonosítója: ……….-…………………………………..……...-………………..… 
Állampolgársága:……………………………….……………………………..…………………………………………….……...
Elérhetősége (telefon és email cím): ………………….…………………………………………………………….….….
Van-e képviselője? ……….. Képviselő neve: ……………………..………………………………………….…………...
Képviselet típusa (törvényes; ügygondnoki; meghatalmazotti): …………………….............................
Képviselő címe, elérhetősége: …………………………………………………………………………………………..…...

5.5. Teljes név: …………………………………………………………………..………………………………………..……….…
Születési név:………………………….…………………………………………………………………………………………….…
Örökhagyóhoz való viszonya (rokonsági fok/végrendeleti örökös): …..........................................
Anyja neve: …………………………………..………………………………………...………………………………………….….
Születési helye, ideje: ………………………..……………………………………………..…………………………………....
Lakcíme: …………………………………………………………………………..…………………………………………….……...
Levelezési címe: ……………………………..………………………………..…………………………………………….……...
Személyi azonosítója: ……….-…………………………………..……...-………………..… 
Állampolgársága:……………………………….……………………………..…………………………………………….……...
Elérhetősége (telefon és email cím): ………………….…………………………………………………………….….….
Van-e képviselője? ……….. Képviselő neve: ……………………..………………………………………….…………...
Képviselet típusa (törvényes; ügygondnoki; meghatalmazotti): …………………….............................
Képviselő címe, elérhetősége: …………………………………………………………………………………………..…...

5.6. Teljes név: …………………………………………………………………..………………………………………..……….…
Születési név:………………………….…………………………………………………………………………………………….…
Örökhagyóhoz való viszonya (rokonsági fok/végrendeleti örökös): …..........................................
Anyja neve: …………………………………..………………………………………...………………………………………….….
Születési helye, ideje: ………………………..……………………………………………..…………………………………....
Lakcíme: …………………………………………………………………………..…………………………………………….……...
Levelezési címe: ……………………………..………………………………..…………………………………………….……...
Személyi azonosítója: ……….-…………………………………..……...-………………..… 
Állampolgársága:……………………………….……………………………..…………………………………………….……...
Elérhetősége (telefon és email cím): ………………….…………………………………………………………….….….
Van-e képviselője? ……….. Képviselő neve: ……………………..………………………………………….…………...
Képviselet típusa (törvényes; ügygondnoki; meghatalmazotti): …………………….............................
Képviselő címe, elérhetősége: …………………………………………………………………………………………..…...

6. Nyilatkozzon, hogy a hagyatékban külföldön élő örökös, ismeretlen helyen távollévő örökös, szülői felügyelet alatt álló kiskorú örökös, cselekvőképességet korlátozó vagy kizáró gondnokság alatt álló személy az örökös, vagy vérszerinti hozzátartozója nincsen az elhunytnak:   

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

7. Hagyatéki terhekre (pl. temetés költsége, hitelekre, tartozásokra) vonatkozó adatok:

Temetési költséget viselő: ……………………..……………………………………………………………………………...
Keletkezésének ideje: ……………………………………Összege: ………………………..……………………………...

A hitelező (Bank, közüzem stb.) neve, címe: ……………..…………………………………………………………..
Jogcíme: …………………………………………….……………. Keletkezésének ideje: ……………………………….
Összege: …………………………………………………
A hitelező (Bank, közüzem stb.) neve, címe: ……………..…………………………………………………………..
Jogcíme: …………………………………………….……………. Keletkezésének ideje: ……………………………….
Összege: …………………………………………………

8. Biztosítási intézkedés:

Helyszíni leltárt kérnek-e? IGEN / NEM
Amennyiben igen, a kérelmező neve: ……………………….………………………………………………………….
indoka: ………………………………………………………………………..……………………………………………………….

9. A hagyatékra vonatkozó egyéb bejelentés:……………………..……………………………………..……...
………………………………………………………………………..……………………………………………………………….…...
…………………………………………………………………………………………..………..………………….……………….…...
……………………………………………………………………………………………………………….….…………………….…...
…………………………………………………………………………………………………………………………………..…….…...
………………………………………………………………………………………………………………………………..……….…...
…………………………………………………………………………………………………………….…………………………….....

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek, és az örökhagyónak a felsoroltakon kívül más örököse és más vagyontárgya tudomásom szerint nincs, a lakásban található ingóságok az egy örökösnek jutó ingóörökség 300.000 Ft forgalmi értéket nem haladja meg.

Zirc, …………. év …..…………………..………. hó …….. nap

………………………………………….…………….……….….            ……………………………………….………………………
                         nyilatkozó neve                                                              nyilatkozó aláírása

Nyilatkozó rokonsági foka: …………………….…………………………………….………………………………………….
Nyilatkozó pontos lakcíme: ……………….………………………………………………………………..…..................
Levelezési címe: …………………………..…………….……………………………………………………………………...…..
Telefonszáma: …………………………………………….……………………………………………………………………...…..
Személyazonosító igazolvány száma: ………….……………………………………………………………………...…..

Tanúk:

1.							2.
…………………………………….…………………………….           …………………………………..……………………………..
              tanú aláírása                                                                  tanú aláírása
Tanú neve: ………………………………………………….	Tanú neve: ………………………………………………
Címe: ………………………………………………………….	Címe: ………………………………………………………

Csatolandó mellékletek:
- Halotti anyakönyvi kivonat fénymásolata
-Az ingóságok igazolására szolgáló dokumentumok másolata (bankszámla, takarékbetétkönyv, társasági szerződés, cégbejegyzés, stb.)
- gépjármű forgalmi engedély másolata
- végrendelet, öröklési szerződés másolata
- hagyatéki teherre vonatkozó iratok másolata (pl. temetési számlák)
- amennyiben az öröklésben érdekeltnek képviselője van, akkor meghatalmazott esetén kérjük a meghatalmazás másolatát, gondnok vagy gyám esetén a kirendelő határozat másolatát csatolni.